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926事故调查报告篇1
用人单位名称:_________________
二、用人单位性质:_________________
三、用人单位地址:_________________
四、发生事故时间:_________________
五、发生事故地点:_________________
六、事故性质:_________________
七、伤(亡)人员情况:
八、事故经过:_________________年__________月__________日__________点__________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于__________年__________月__________日_____时_____分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:_________________
十、整改措施:_________________
十一、调查人员签字:_________________公章
_________年______月________日
926事故调查报告篇2
生产安全事故调查报告
20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的'安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
926事故调查报告篇3
一、__年—20__年全县煤矿事故情况
__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:
1、从事故类别分析,3年中国共产党发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸,__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析,3年中以20__年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实“____”重要思想,维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不大。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。
3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的
管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。
安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到“日监测、周报告、月分析”,即“日监测”:每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关矿领导。“周报告”:主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结,并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”:就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理,对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。另一方面县级有关部门,特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查,重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水平的提高。
926事故调查报告篇4
国务院安委会办公室关于
山东临沂金誉石化有限公司“6·5”爆炸
着火事故情况的通报
安委办〔2017〕19号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会,有关中央企业:
2017年6月5日凌晨1时左右,位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区的一辆运输石油液化气(闪点-80℃~-60℃,爆炸下限%左右,以下简称液化气)罐车,在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故,造成10人死亡、9人受伤,厂区内15辆危险货物运输罐车、1个液化气球罐和2个拱顶罐毁坏、6个球罐过火、部分管廊坍塌,生产装置、化验室、控制室、过磅房、办公楼以及周边企业、建构筑物和社会车辆不同程度损坏。
事故发生以后,党中央、国务院领导同志高度重视,作出重要批示,要求全力做好应急救援和伤员救治工作,迅速疏散周边群众,防止次生灾害,及时查明事故原因,严肃追责,避免类似事故发生。金誉石化有限公司“6·5”爆炸着火事故影响重大、性质恶劣,国务院安委会已对该起事故查处挂牌督办,责成山东省人民政府成立事故调查组认真调查、限期结案、严肃追责。为深刻吸取事故教训,进一步加强危险化学品安全生产工作,有效防范类似事故发生,坚决遏制事故多发势头,现将有关情况通报和要求如下:
一、事故基本情况
金誉石化有限公司成立于2010年6月,原有1套8万吨/年液化气深加工生产装置,2016年10月20万吨/年液化气深加工生产装置竣工投产,另有1套4万吨/年废硫酸综合回收装置处于试生产期间。主要生产戊烷油万吨/年,精制液化气万吨/年,异丁烷万吨/年,丙烷万吨/年,正丁烷万吨/年,异辛烷万吨/年。厂区内建有液化气罐区、异辛烷罐区等7个相对独立的配套罐区,其中6个异辛烷储罐共计m3,18个液化气球罐共计m3,27个卧式储罐(储存介质为丙烷、丁烷和戊烷等)共计约5400 m3。事故发生前,厂区内原料和产品总量4万余吨(包括液化气万余吨、其他易燃物料万吨)。该企业原料和产品进出厂全部通过罐车道路运输。
6月4日,该公司连续实施液化气卸车作业。6月5日凌晨零时56分左右,河南省清丰县安兴货物运输有限公司的一辆载运液化气的罐车进入该公司装卸区东北侧11号卸车位,该车驾驶员将卸车金属管道万向连接管接入到罐车卸车口,开启阀门准备卸车时,万向连接管与罐车卸车口接口处液化气大量泄漏并急剧气化,瞬间快速扩散。泄漏2分多钟后,遇点火源发生爆炸并引发着火,由于大火烘烤,相继引爆装卸区内其他罐车,爆炸后的罐车碎片击中并引燃液化气罐区a1号储罐和异辛烷罐区406号储罐,在装置区、罐区等位置形成10余处着火区域。当地政府积极组织力量应急救援,共调集周边8个地市的189辆消防车、958名消防员,经过15个小时的紧张施救,6月5日16时左右,现场明火被扑灭。
二、事故暴露出的主要问题
经初步调查,事故暴露出事故企业安全意识十分淡薄、风险管理严重缺失、安全管理极其混乱、隐患排查治理流于形式、应急前期处置不当、人员素质低下、违规违章严重等突出问题。主要表现为:一是安全风险意识差,风险辨识评估管控缺失,没有对装卸区进行风险评估,卸车区24小时连续作业,10余辆罐车同时进入卸车现场,尤其是扩产后液化原料产品吞吐量增加三分之二仍全部采取罐车运输装卸,造成风险严重叠加。二是隐患排查治理流于形式,卸车区附近的化验室和控制室均未按防爆区域进行设计和管理,电器、化验设备均不防爆。三是应急初期处置能力低下,应急管理缺失,自泄漏到爆炸间隔2分多钟,未能第一时间进行有效处置,也未及时组织人员撤离。四是企业主要负责人危险化学品安全知识匮乏、安全管理水平低下,管理人员专业素质不能满足安全生产要求,装卸区操作人员岗位技能严重不足。五是重大危险源管理失控,重大危险源旁大量设置装卸区。此外,应急处置过程中事故企业违规将罐区在用储罐、装置区安全阀的手阀全部关闭,戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统,存在重大安全风险。
该起事故还暴露出地方人民政府安全发展理念不牢固、红线意识不强,招商引资重项目轻安全,有关部门项目审批不严格、对“两重点一重大”(重点监管的危险化工工艺、重点监管危险化学品和危险化学品重大危险源)监管要求不落实、危险化学品生产和运输企业监管不到位、危险化学品装卸作业安全监管缺失、对事故企业长期存在显而易见的隐患没有及时发现等问题。
同时,接受事故企业委托开展安全评价的山东省济南华源安全评价有限公司等有关安全评价、设计机构对项目设计、选址、规划布局源头把关不严,风险分析前后矛盾,评价结论严重失实,厂内各功能区之间风险交织,未提出有效的防控措施。
三、认真吸取事故教训,强化危险化学品安全生产工作
(一)针对事故暴露出的突出问题,结合危险化学品安全综合治理,立即全面开展涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业安全集中排查整治。各地区要深刻吸取事故教训,认真贯彻落实金誉石化有限公司“6·5”爆炸着火事故现场会议精神,紧密结合危险化学品安全综合治理工作,加快研究制定集中排查整治方案,立即对辖区内涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业开展全面风险排查和隐患整治,特别是石油液化气、液化天然气的生产、储存安全。要以涉及液化气体生产中小企业、储存企业和装卸环节为重点,督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度,重点整治涉及液化气体的新建、改建、扩建危险化学品生产储存项目未履行项目审批手续,不符合建设项目安全设施“三同时”要求,未依法取得有关安全生产许可证照;装卸场所不符合安全要求,未建立安全管理制度并严格执行,安全管理措施不到位,应急预案及应急措施不完备,装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格,装卸人员未经培训合格上岗作业,运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题,要立即整改,一时难以整改的,依法责令企业立即停产停业整改;对整治工作不认真的,依法依规严肃追究责任。
(二)集中开展一次警示教育。各地区要充分利用当前全国“安全生产月”和“安全生产万里行”广泛开展的有利宣传时机,采取多种形式,积极开展危险化学品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化气爆炸、1988年10月22日上海高桥石油化工公司小梁山球罐区液化气爆炸、2015年7月16日山东日照石大科技有限公司液化气爆炸等国内外典型事故暴露的问题,结合本地区实际,对辖区内市县安全生产有关部门、所有化工和危险化学品以及危险货物运输企业主要负责人开展警示教育,切实汲取事故教训,增强风险防范意识,采取有效措施降低安全风险、彻底消除隐患。
(三)强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险,有针对性地完善应急预案,强化人员应急培训演练,尤其是事故前期应急处置能力培训,配齐相关应急装备物资,提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力,有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险,坚持科学施救,当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时,及时组织撤离,避免发生次生事故。安全监管部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容,督促企业主动加强应急管理。
(四)严格安全生产行政许可和监管执法。各地区要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,进一步强化危险化学品安全监管。一是各级安全监管部门要严格行政许可准入,把人员素质、安全管理能力、装备水平等作为安全准入的必要条件,有关企业主要负责人安全考核不通过的一律暂扣安全生产许可证。要通过综合利用多种手段,倒逼企业加快转型升级,加速提升本质安全水平和安全保障能力。二是加大检查执法力度,各地区要把危险化学品重大危险源尤其是液化气体罐区作为必查项目。三是指导企业聘请具备能力的第三方机构单位,按照有关法规文件,对本辖区内所有液化气体罐区进行安全风险评估,有关装置和储存场所与周边安全距离必须满足《危险化学品生产、储存装置个人可接受风险标准和社会可接受风险标准(试行)》(国家安全监管总局公告2014年第13号),对达不到要求的,要依法责令限期整改。四是督促企业完善监测监控设备设施,强化危险化学品生产、储存、运输、装卸、使用等各环节自动化监测监控能力。五是凡是委托山东省济南华源安全评价有限公司开展安全评价的企业,必须重新进行安全评价,确保安全风险评估准确全面、评估结论科学合理、管控措施有效可行。
(五)积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害,危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大,一旦发生事故,影响范围广、救援难度大,易产生重大社会影响,后果十分严重。地方各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识,按照国务院既定部署要求,积极推进危险化学品安全综合治理工作,加强组织领导协调,加快推进风险全面排查管控工作,突出企业主体责任落实,推动地方政府及部门监管责任落实,确保不走过场、取得实效。
(六)认真做好夏季和汛期安全生产工作。夏季高温、高湿、暴雨、雷电多发,各地区、各部门、各单位要高度重视,加强灾害性天气、自然灾害预报预警,有针对性开展隐患排查治理,严防自然灾害引发事故灾难。要提前制定采取有效防范应对措施,认真做好危险化学品企业夏季和汛期安全生产工作。请迅速将本通报传达到辖区内地方各级人民政府安全生产委员会、所有化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业。
国务院安委会办公室
2017年6月15日
926事故调查报告篇5
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
926事故调查报告篇6
一、 事故发生经过:
在20xx-3-4日晚上,时间22:00左右,钻孔b部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关,导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗,将中指和无名指接好,小指和食指无法接好,直接截肢处理,现在上海医院住院治疗中。
二、 事故原因分析及性质:
1、 员工操作方法有误,对培训的安全知识疏忽,警惕心不够所致。
2、 对员工的安全预防纠正,对本岗位工作中的`安全隐患没有引起高度重视,规范的操作动作未按要求操作。
3、 老厂设备没有防护挡板,刀口裸露很容易发生工伤事故。
三、 纠正及预防措施:
1、 新员工必须培训上岗,能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。
2、 对老员工也要做定期的培训,工序存在的安全隐患,开工前的检查。
3、 老厂设备没有安全防护挡板,故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成,拉回去,决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。
4、 管理人员随时监督发现有违规作业的,立即纠正培训,对屡教不改的要进行处罚。
5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为,一旦发现重罚。
报告人:黄红军
20xx-3-4
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